苏越躺在病床上，看着医生把两个健康的囊胚移到她的身体里。这是2020年10月，两次流产后，她去泰国医院进行第三代试管移植。在这次移植中，她取出了14个卵泡，形成了7个囊胚，其中6个通过筛查，性别筛查显示为3男3女。她选择移植1男1女，35周后生了一对双胞胎。
在中国，明确禁止通过人工辅助生殖选择下一代性别。在海外和国内一些不合格的医疗机构中，胎儿的性别和数量可以独立选择。一些中介机构的口号是：定制你的孩子。这背后隐藏着意想不到的风险。
“光鲜”的龙凤胎
第三代试管技术又称“胚胎植入前遗传诊断”，英文简称PGT。该技术采用体外受精。受精卵发育成囊胚后，利用显微技术取出囊胚滋养层的1至2个细胞，利用基因分析技术诊断遗传疾病。筛选出携带遗传疾病基因的染色体异常胚胎，然后将正常胚胎移植到母亲体内。
我国临床试管技术可分为三代。第一代试管受精技术适用于女性输卵管阻塞等问题，将取出的卵子和精子放入同一培养基中，使其自由结合。第二代技术适用于男性精子活力弱等问题。用针吸收精子后，人工注射卵细胞质。第三代针对染色体异常人群。
我国第三代试管婴儿技术可追溯到2000年4月。但到目前为止，这一技术在我国临床上还没有普及。根据国家卫生健康委妇幼健康司2021年发布的人类辅助生殖技术名单，截至2020年12月31日，共有536家医疗机构获批开展人类辅助生殖技术。由于审批繁琐等原因，获批开展三代辅助生殖技术的医疗机构不到100家。一般来说，在有资质的公立医疗机构做三代试管的费用在7万~10万元之间。国内不合格的地下机构，价格翻了一番，总费用在15万至20万元之间。
第三代试管技术在世界各国的应用差异很大。在中国，第三代试管技术的应用需要符合严格的医学指征。自然流产3次以上或2次，其中1次确认胚胎染色体异常；有不良生育史；37岁以上的老年妇女；单基因遗传病患者或携带者。在一些国家，使用这种技术可以相对自由地选择胎儿性别和囊胚移植的数量。
正常情况下，每个胚胎有23对染色体，每对2对。苏悦第二次怀孕时，胚胎染色体检查结果显示，胚胎第14条有3条染色体，这意味着胎儿通常自然流产。也就是说，苏悦的情况符合我国三代试管反复流产的医学指征。
国内公立医院做三代试管需要两三个月的时间。国外大多使用拮抗剂促进排卵，大约一个月。面对苏悦的询问，国内地下三代试管机构大多含糊其辞，没有给她安全感。因此，她选择了离中国更近的泰国，总共花费了15万元。
根据前瞻性产业研究所的一项调查，2016年，辅助生殖跨境医疗市场规模达到74亿元。从早期检查结束到胚胎移植，这被称为一个周期。跨境辅助生殖周期总量增长至38万例，增长率为18.75％。跨境试管婴儿取卵周期约20万例，同比增长25万例％。
“去泰国做三代差不多90％都是为了选择性别想生男孩，不到10个％想要生一个女孩，像我这样因为堕胎而做这个手术的人很少。”苏越说。虽然与其他女性不同的是，她选择了第三代试管婴儿，但国内公立医院不允许她生双胞胎。
由于第一代和第二代试管植入率较低，通常一次移植1~3个受精卵。根据2001年发布的《人类辅助生殖技术管理办法》，单次移植的胚胎数量不超过3个。但由于第三代试管移植的囊胚，成功植入胚胎的可能性较高。同时，为了防止双胞胎妊娠，一次只移植一个囊胚已成为中国常规医疗机构的共识。
江苏省人民医院临床生殖医学中心主任马翔指出，双胞胎妊娠是一种病理性妊娠，孕妇容易出现妊娠高血压、糖尿病心血管问题；胎儿容易引起早产，增加新生儿的风险。
风险也出现在苏悦身上。怀孕期间，她因妊娠糖尿病住院，孩子早产。35周加4天后，苏悦生下的一对双胞胎比其他新生儿差。核磁共振、眼底筛查、CT....这些都是普通单胎儿六个月内不需要做的检查，而两个孩子出生后三个月内，做了一系列的检查。
一位和苏悦在同一家医院的病人早在两周前就移植了双胞胎，其中一个在18周内停止了发育。这种情况并不少见，双胞胎无法维持的情况时有发生。“我经历了这个过程，所以我不建议任何人生双胞胎。很多人只看到双胞胎的光鲜亮丽，没有意识到会给妈妈和宝宝带来多大的风险。”苏悦说。
然而，通过三代试管技术分享双胞胎和双胞胎的案例在互联网上仍然很常见。许多准妈妈都蜂拥而至。同时，巨大的需求催生了国内私立医疗机构的发展，形成了辅助生殖的地下市场。
地下机构“定制胎儿”
蒙上眼睛，坐在一辆全黑色的货车上，不允许携带所有的电子通信设备，载着准妈妈，开车去郊区未知的地方。在手术台上，卵子手术进行全身麻醉，移植也覆盖着眼睛，整个过程不知道医生的名字，也看不到医生的脸。
这是苏悦的一位病人在地下机构做三代试管的过程。更多的准妈妈和病人有着同样的经历，整个过程“密不透风”。这些秘密操作也是苏悦气馁的一个主要原因：“你可能不知道在手术台上割腰。”
在选择性别和胚胎数量的需要下，三代试管的地下市场应运而生。一些机构在没有合法资格的情况下非法使用该技术，帮助准妈妈选择性别和胚胎数量。陈婷是一位在不合格机构做三代试管的母亲，通过三代试管生下一个男孩。取卵后，她在实验室遇到了一个女人，她说她自然怀孕了，生了三个女孩，因为她没有儿子，所以她选择了三代试管。
作为一名准妈妈，记者咨询了许多试管机构，得知几乎所有的机构都声称有自己的实验室，聘请在公立医院工作或退休的医生进行囊胚移植，并可以签订正式的合同。该机构负责人表示，该机构聘请了北京一家著名三级医院生殖中心的主任进行移植手术，每年至少支付医生260万元。该机构负责人宣称，该机构为全国连锁、代孕、三代试管等，成功率80%％大约50家国内公立医院％~60％为众多明星、网红服务的成功率。实验室位于郊区，不能提前检查。
一位三甲公立医院生殖科医生告诉记者，地下机构开展三代试管的医疗风险很大，场所、操作、用药标准无法保证，可能出现过度用药。此外，取卵可能对母亲造成损害，甚至出现大出血，母亲有感染甚至死亡的风险。医生还说，她知道一些地下机构“在另一个地方开枪”，甚至直接在一个铁棚里做手术。记者调查得知，地下不可靠机构逃跑的事件数不胜数。
买卖公立医院名额，非法进行三代试管移植也是一种手段。一家中介机构告诉记者，他手里有三家具有北京三代资质的医院，全程价格在18.8万元到23.8万元之间。付款分为三个步骤。第一步是在签订合同时支付5万元定金。第二笔费用将在医院登记前两天支付，最后3万元将在取卵前两天支付。中介机构表示，在公立医院非法做三代移植，一号难求。在行业“黑市”中，部分公立医院三代试管建档立卡资格卖到8.8万元。
该中介表示，公立医院可以通过“私人”操作完成性别选择，操作方式无法详细披露。对于想做手术的准妈妈来说，公立医院也设定了一定的门槛。抗缪勒管激素（AMH）低于1.2ng/ml，促卵泡激素（FSH）超过12mIU//ml，由于移植成功率可能较低，中介机构无法将基本卵泡数量少于6个的准妈妈送到医院。
记者访问的许多机构都表示，他们可以签订合同。在询问下，一些机构表示困惑：“他们都签了合同。你害怕什么？”
对于三代试管的“地下业务”，合同能否保护患者的法律效力？根据裁判文书网2021年5月8日发布的一份法律文件，赵某与韩某签订了胚胎移植合同，涉及通过三代试管技术生育男孩和代孕。由于未能实现目标，韩某向赵某追回已付资金。
本案判决指出，科学技术选择自然性别的主观要求将导致人类自然性别比例严重失衡，严重损害社会公共利益，违反社会公共秩序。法院裁定，双方的合同无效。
北京尊平律师事务所案件诉讼部主任郭磊认为，法律并不保护母亲追求合同利益的要求。只有当医疗行为不当造成寻求第三代试管的准妈妈自身身体损害时，才能根据侵权行为要求一定的赔偿。
以上两位律师均提到，法律对非法使用辅助生殖技术的规定相对空白，违法责任不明确。由于没有足够的法律法规支持，地下机构的违法成本相当低。
三代试管
所有基因疾病都不能筛查出来
近年来，三代试管婴儿技术的市场规模在我国迅速扩大。
根据前瞻性产业研究所的计算，第三代试管受精服务的规模（根据患者总支出）已从2015年的3亿元增加到2019年的25亿元，复合年增长率为70.8％。第三代试管婴儿的周期数量从2015年的3700次左右增加到2019年的30400次左右，复合年增长率为69.4％。
陈婷在公立医院第二代试管失败后，选择到私立机构进行第三代试管手术。成功后，她在社交媒体上发布了自己的经历，并表示“最好直接做第三代，一步到位”。在她看来，这次顺利怀孕是因为第三代试管技术更先进，成功率更高。
上海交通大学医学院附属新华医院生殖中心主任王文娟说：“有人说堕胎两次，问适合几代人。我们不是算命师。我们只能根据实验室检查表来判断具体情况。”。在正规的公立医疗机构，医生需要根据各种检查显示的医学指征和患者适合哪一代的试管技术进行推荐。他们通常需要咨询遗传学家。
王文娟认为，每一代试管都针对不同的人群，没有更先进的技术。至于第三代试管能否实现“优生优育”，她表示，虽然不否认这种可能性，但仍没有直接证据证明。
在马翔看来，“优生优育”的说法需要辩证对待。对于有三代适应症的人来说，三代试管技术可以避免一些已知疾病的发生。该技术仍在探索许多基因相应疾病的筛选，更不用说儿童的智商、外观等因素了。
2021年，山东大学附属生殖医院院士陈子江在《新英格兰医学杂志》上发表了一项大样本临床研究。研究指出，对于无遗传学指征、38岁以下、反复不明原因流产的不孕患者，一代试管的累计活产率不低于三代试管。也就是说，虽然三代试管在临床妊娠中流产的频率似乎很低，但胚胎移植后的成功率（累计活产率）与第一代和第二代没有什么不同。目前还没有设计合理的研究证明三代试管在累计活产率方面有明显的好处。
《新英格兰医学杂志》在同一时期的评论中指出，现有证据不足以支持在常规临床实践中应用反复不明原因流产的三代试管（PGT-A），并呼吁仔细研究潜在危险的新生殖技术。第三代试管分为反复不明原因流产的PGT-A，针对染色体问题和基因异常的PGT-SR-M。
上海交通大学医学院附属仁济医院主治医师齐家认为，第三代试管作为一种有创手术，获取细胞是基于对囊胚本身的一定损伤，也可能对胚胎的未来造成创伤。长期并发症需要多年的随访才能在医学界达成相对明确的共识，目前还不清楚。“使用试管技术的前提是对生命有基本的尊重。马翔说。在她看来，第三代试管技术是为了避免已知的风险，而不是为了胎儿的主观选择。
随着科学技术的发展，试管技术已发展到第四代。第四代试管技术又称卵浆质置换技术。(GVT)，适用于老年妇女和反复胚胎植入失败的妇女。该技术通过在老化卵子和年轻卵子之间进行卵核置换，以老化卵子的基因和年轻卵子的细胞质合成新的卵子，需要捐赠者的卵子和母亲的卵子基因，因此也被称为“三人试管技术”。
